EKG

EKG er et særdeles nyttigt værktøj til at præcisere problemet ved Akut Coronar Syndrom.

Da det samtidigt er et ret uoverskueligt studie at komme i gang med, har jeg fra start af, prøvet at skære essensen fra og holde fast i den.

Det er lykkedes og der er da efterhånden også en del kolleger og samarbejdspartnere, som har fået en kopi af mine notater. I det nedenstående har jeg prøvet at holde mig til det enkelte i karakteristikken i hver rytme. -"Keep it simple", om du vil.

Dertil er der skrevet nogle enkelte huskeregler, som jeg bruger. Disse huskeregler kan virke absurde og latterlige og det er ikke sikkert at du kan bruge dem, men de er altså taget med alligevel.

For at få gavn af dette, kræver det at man har en vis basalviden omkring EKG, samt at man er i stand til at danne bro imellem papiret og fysiologien i hjertet.

Jeg håber at dette vil hjælpe dig godt i gang med EKG læsning / tydning af de mest almindelige arytmier, på en enkel og måske lidt simplificeret måde.

Der er nogle af budskaberne som bliver gentaget i teksten, da det er vanskeligt at samle og koncentrere fakta i én lang sammenhængende smøre.

Værsgo:
EKG - Basisviden

For at kunne finde det abnorme, er det en forudsætning at man kender det normale!

Helt grundlæggende er der i det normale EKG nogle bestemte rammer for hvad der skal være og hvad der ikke skal være.

Der skal være et bestemt antal takker, P + Q + R + S + T, samt evt. en ekstra T-tak og nogle enkelte tidsrammer i billedet. -Det er ikke engang helt korrekt, da der ikke behøver at være nogen Q-tak, men mere om den længere nede i teksten.

Tidsrammerne i et normalt EKG, er bestemt til at være 0,12 - 0,22 sekund for PQ-intervallet, samt max. 0,12 for det samlede QRS-kompleks. Ligger et EKG uden for disse rammer, er der noget som afviger fra normalbilledet.

Takkernes benævnelse og intervallerne er beskrevet på illustrationen herunder.

< < - - Kan klikkes større

For at kunne bruge EKGét til noget som helst, er det vigtigt at man forstår hvad de enkelte takker og intervaller symboliserer, rent fysiologisk.

Noget af det, som man let lader sig forvirre af, er at hjertet er delt lodret, i en højre og venstre halvdel, når vi taler kredsløb. Men overledningsmæssigt, er hjertet delt vandret, i en øvre (atrierne, forkamrene) og en nedre del (ventriklerne, hjertekamrene).

Illustrationen herover viser den klassiske, lodrette kredsløbsmæssige opdeling af hjertet.

Skematisk hjerteopdeling

Overledningsmæssigt, er hjertet delt i en øvre og en nedre del, ganske adskilt, så overledningen ikke frit kan løbe fra atrierne (forkamrene) til ventriklerne (hjertekamrene). Dermed kan overledningen kun ske igennem AV-knuden (Atrie Ventrikulær-knuden) i et rask hjerte. Groft sagt, kan man sige at forkamrene og hjertekamrene, er adskilt af et isolerende lag, så "strømmen" ikke kan passere andre steder end igennem AV-knuden. Se illustrationen herunder, hvor pilen viser adskillelsen.

Med ovenstående i mente, giver det lettere mening, hvordan overledningerne kan kontrolleres til en effektiv rytme.

P-takken

P-takken - Er et udtryk for impulsudbredelse over atrierne (forkamrene). Derfor kan man eksempelvis konkludere at atrierne ingen pumpeeffekt har, hvis der ikke findes nogen P-tak på EKGét.

PQ-intervallet

PQ-intervallet - Er vigtig fordi at det giver et billede af om AV-knuden (Atrie Ventrikulær knuden) forsinker strømmen som den skal og heller ikke for længe. Denne forsinkelse er vigtig, da Atrierne trods alt skal have lidt tid (0,12 - 0,22 sekund) til at pumpe blodet ned i ventriklerne (hjertekamrene). Modsat er for lang tid heller ikke godt og er et sygdomstegn.

I visse fora, benævnes PQ-intervallet som "PR-intervallet", netop fordi at Q-takken oftest, slet ikke er at finde i et EKG.

QRS-komplekset

QRS-komplekset - Er et udtryk for ventriklernes sammentrækning og dermed hjertets egentlige pumpeeffekt. For at denne effekt er optimal, skal det foregå på ret kort tid (max 0,12 sekund). Tager det for lang tid, er den elektriske overledning i ventriklerne ikke i orden og vises som et breddeøget (Grenblok) og ofte voldsomt QRS-kompleks måske med "M-konfiguration" (Kaninører).

På det normale EKG, er Q-takken ubetydelig eller måske helt væk, hvorimod en stor Q-tak er et udtryk for en decideret skade på hjertet fra tidligere sygdom (ikke akut).

T-takken

T-takken - Er et udtryk for hjertets "repolarisering", eller sagt på en anden måde, bliver cellerne nulstillet og dermed klargjort til en ny impuls. Hjertet har således ingen muskulær aktivitet under T-takken, men "genoplader" bare.

Cellerne kan ikke afgive nogen impuls uden først at være repolariseret, så denne repolarisering kan altid ses på EKGét. Dog kan T-takken være helt sammenvokset med hovedkomplekset og være svær at adskille.

I de første 2/3 af T-takken, hvor kun en del af cellerne er repolariseret, er hjertet sårbart over for et elektrisk stød og kaldes "Den vulnerable periode". Får man et elektrisk stød, eksempelvis 220 volt, i denne periode, kan der opstå arytmi eller måske endda hjertestop, op til et døgn efter hændelsen.

Den isoelektriske linie - Er den vandrette grundlinie, hvorfra de forskellige positive eller negative takker udspringer fra.

Denne grundlinie kan i visse tilfælde være vanskelig at placere. I disse vanskelige tilfælde, går man ud fra T-takkens afslutning, da hjertets celler netop er nulstillet her.

Et normalt EKG, bør desuden vurderes ud fra en længere strimmel, så det er muligt at sammenligne komplekserne i et samlet mønster. Der skal være ensartethed i forløbet og samme antal takker i de enkelte komplekser. -Dog kan der eksempelvis forekomme en enkelt ventrikulær ekstrasystole engang imellem, uden at det betyder noget.

Er du forvirret, så læs videre

Karateristik af de enkelte rytmer

Sinusrytmerne - Er alle styret af Sinusknuden, er ensartede og regelmæssige

Sinusrytme - SR

⏺ Ensartet rytme med frekvens mellem 50 og 100.
⏺ P-tak : QRS-kompleks 1 : 1.
⏺ PQ-interval mellem 0.12 – 0,22 sekunder – mellem 3 og 5,5 små tern.
⏺ QRS-kompleks ikke over 0,12 sekunder – 3 små tern.

Sinusbradykardi

⏺ Som Sinusrytme, men frekvens under 50.

Sinustakykardi

⏺ Som Sinusrytme, men frekvens over 100.

Atrieflagren & Atrieflimmer
Er opstået ved at celler i atrierne afgiver impulser og er derfor ikke sinusstyret.

Atrieflagren - AFLA

•Savtakket grundlinie. Atrial frekvens 250 – 350 slag / min.
•Ikke breddeøget QRS-kompleks.
•Kan være både regelmæssig og uregelmæssig.

Tingene kan være regelmæssig på en usædvanlig måde. En dag præsenterede en patient nedenstående EKG.

Jeg undrede mig lidt over rytmen og besluttede mig for at printe et løb ud, med afledningerne II og V1. Herunder.

Jeg synes stadigvæk, at det så lidt underligt ud, jeg forstærkede signalet 3 gange og fik strimlen herunder.

Her står tingene helt klart og forklarer det underlige parvise mønster. Der er, kontinuerligt, skiftevis 2 og 3 P-takker, mellem komplekserne.
Selv om komplekserne ser forskellige ud, var de alle pulsbærende.

Atrieflimmer - AFLI

•Ingen P-takker.
•Flimrelinie i stedet for isoelektriske grundlinie. Nedstrygertakket, små takker. Atriel frekvens: 350 - 600.
•Uregelmæssig ventrikelrytme med frekvens typisk over 100 systoler / min.
•Ikke breddeøget QRS-kompleks.

Bemærk: Atrieflimmer er den hyppigst forekomne takykardi blandt voksne. Er ofte efterfulgt af embolier pga. thrombedannelse i atrierne, typisk som apoplexi.

De supraventrikulære rytmer og ekstraslag
Er ikke sinusstyret, men fra atrierne eller AV-knuden.

SupraVentrikulær rytme

•Abnorm P-tak – Ofte omvendt.
•Ikke breddeøget QRS-kompleks.
Bemærk: Supraventrikulær betyder ”Over ventriklerne”- Supra = Toyotas topmodel- toppen af hjertet. –Rytmen stammer et sted fra atrierne.

SupraVentrikulær Takykardi

•Abnorm eller ingen P-tak (Nodal) – Ofte omvendt P-tak.
•Ikke breddeøget QRS-kompleks.
•Rytme > 100.

SupraVentrikulær Ekstrasystoler

•Systoler før forventet.
•Abnorm P-tak.
•Ikke breddeøget QRS-kompleks.
Bemærk: Ekstrasystolernes P-takker kommer fra samme sted i Atrierne (de er ens), i dette eksempel, men sådan behøver det ikke at være.

Supraventrikulær Nodal rytme – Nodal rytme

•Ingen P-tak.
•Ikke breddeøget QRS-kompleks.
Bemærk: Nodal betyder knude = AV-knude. Rytmen stammer fra AV-knuden.

Supraventrikulær Nodal Ekstrasystole – Nodal ekstrasystole

•Systole før forventet.
•Ingen P-tak.
•Ikke breddeøget QRS-kompleks.

Bemærk: Den forventede systole bortfalder fra grundrytmen.

De ventrikulære ekstrasystoler - Er styret fra ventriklerne.

Ventrikulær Ekstrasystoler - VES

•Systole før forventet.
•Breddeøget QRS-kompleks.
•Ingen P-tak.
•Ekstrasystolen erstatter det forventede slag, der bortfalder fra grundrytmen.

Bemærk: Ekstrasystolerne i det nederste eksempel kommer samme sted fra i ventriklerne (de er ens), mens de kommer fra forskellige steder i ventriklerne i det øverste eksempel (De er forskellige).

Ventrikulære Ekstrasystoler i Bigemini

•Rytme, hvor hver 2. systole er henholdsvis VES / almindelig systole.

Bemærk: Rytmen kan ofte skifte hos disse patienter.

Ventrikulære Ekstrasystoler i Trigemini

•Rytme, hvor hver 3. systole er en VES.

Bemærk: Rytmen vil ofte skifte hos disse patienter. Hvis VES kommer hver 4. gang, hedder rytmen: ”Sinusrytme med Ventrikulære Ekstrasystoler i Tetragemini”. (Billedet her under).

Tetragimini

Pacerytme - Styret af en kunstig Pacemaker.

Pacerytme

•Patienten har en pacemaker indopereret.
•Karakteristiske regelmæssige tynde ”Pace-Spikes” før systolerne .

Bemærk: I dette eksempel er der 2 spikes for hver systole, en for atrierne og en for ventriklerne. – Oftest er der kun 1 spike pr systole.

AV-blokkerne - Resultatet af en syg AV-knude.

AV-Blok af 1. grad

•Ensartet rytme.
•PQ-interval > 0,22 sekunder (6 små tern).

Bemærk: AV-Blokkerne er som en gammel havelåge. AV-blok af første grad = Havelåge rusten i hængslerne, - det tager lidt mere tid at åbne den.

AV-blok af 2. grad –Mobitz type 1

•Uensartet rytme.
•P-takken vandrer gradvist længere væk fra QRS-komplekset.

Bemærk: Når P-takken kommer for langt fra QRS-komplekset, udebliver systolen og rytmen starter forfra igen. Havelåge ruster mere og mere til, ruster fast og bliver smurt og processen starter forfra.

AV-blok af 2. grad – Mobitz type 2

•PQ-interval konstant.
•Udfald af QRS-komplekser.

Bemærk: Type 2 er farligere for patienten end type 1, Da type 2 kan udvikle sig til AV-blok af 3. grad.

AV-blok af 3. grad

•P-takkerne arbejder helt uafhængigt af QRS-komplekserne.
• Oftest langsom rytme med hovedkomplekserne, da de er ventrikulært styret, 30 - 50 slag / min.

Bemærk: Havelåge helt rustet til, - ingen kommer igennem den.

Grenblok - Dårlig elektrisk overledning i purkinjefibrene
Grenblok

• Breddeøget QRS-kompleks, Større end 0,12 sek ( 3 små tern ).

Bemærk: Grenblok erkendes bedst i afledning V1, hvor den ofte fremstår med en "kaninører-agtig" form, såkaldt "M-konfiguration".

VIGTIGT!! Ved grenblok kan et EKG ikke anvendes til diagnosticering af AMI, efter sædvanlige mønstre. Hertil sammenholdes EKG med Sgarbossa Kriterierne, (beskrevet længere nede på siden).

Hjertestop - Rytmer som ikke bærer puls.

Ventrikulær Takykardi - VT

•Rytme > 100 slag i minuttet.
•Ensartet rytme.
•Breddeøget QRS-kompleks.
•Ingen P-tak.

Bemærk: Begge rytmer er Ventrikulær Tackycardi, men har hver sin frekvens. Kan bære puls i visse tilfælde.

Asystoli

•Streg. –Evt med p-takker eller enkeltstående frustrane komplekser, som kan vise sig lang tid efter hjertestoppet.

Ventrikelflimmer - VF

•Fuldstændig ukoordineret, uden system eller komplekser.

Tosade de Pointes

•Ukoordineret – ligner ventrikelflimmer.
•EKG-udslag der bølgende bliver større og mindre. –Ligner en snoet guirlande. Skifter konstant mellem ventrikelflimmer og ventrikulær takykardi.

Bemærk: Bærer ikke puls, men automatiske defibrillatorer vil muligvis ikke støde på denne rytme, så måske skal der analyseres en ekstra gang eller stødes manuelt.

Papirstrimmel

Frekvens. – Målt på papirstrimlen

•Der går 300 store tern / minut. Man kan således bruge denne formel: 300 / Antal store tern mellem R-tak – R-tak = frekvens. Eksempelvis 6 store tern = 300 / 6 = 50 systoler i minuttet. – 300 / 5 = 60. – 300 / 4 = 75. – 300 / 3 = 100. – 300 / 2 = 150

AMI - Akut Myocardie Infarkt

Et akut myokardie infarkt er oftest kulminationen af et længerevarende forløb af forkalkning (arteriesclerose) af en kranspulsåre, uanset om patienten har opdaget det, eller ej. Et blodkar, eksempelvis en kranspulsåre, består af flere lag. For overskuelighedens skyld, vises denne opbygning på illustrationerne herunder som et ydre lag af glat muskulatur, samt en indre hinde. I virkeligheden er opbygningen mere kompleks, men forenklet her i tekst og billeder.

Denne illustration viser et tværsnit af en rask kranspulsåre. Karvæggen vises som et lag glat muskulatur (yderst), samt en hinde der forer karret. Inderst er blodet.

Illustrationen her, viser samme kar, men nu set fra siden. De stjerneformede pletter i blodet, skal illustrere blodplader. Blodets øvrige bestanddele er ikke illustreret som andet end den røde farve, da de ikke er relevant i denne sammenhæng. Pilen til venstre, viser retningen på blodstrømmen.

Denne illustration viser begyndende forkalkning (arteriesclerose) i karvæggen. Bemærk at ophobningen af kalk og fedtforbindelser (plak), er placeret mellem den glatte muskulatur og hinden, så den findes altså i selve karæggen. Ikke på karvæggens inderside.

Denne illustration viser tilkalkningen, lige inden det går galt. Måske har patienten gener i form af Angina Pectoris, let til svær trykken i brystet, eller måske bare åndenød ved fysisk aktivitet. Symptomerne kan variere enormt, men er typisk åndenød, periodevise brystsmerter, diffuse rygsmerter i skulderbladshøjde og diffuse smerter i venstre arm. Måske har patienten slet ingen gener af tilstanden.
Under alle omstændigheder, er karrets gennemstrømning reduceret en del, så det vil kræve et noget højere blodtryk at opretholde samme gennemblødning. Den bratte forsnævring af karret, vil medføre en øget slitage på, den i forvejen, godt udspændte hinde.

Så er det gået galt. Hinden kunne ikke længere modstå presset og er bristet på toppen af forsnævringen. Immunforsvaret reagerer aggressivt, da det registrerer at der er "hul i hjertet" og blodpladerne klotter sig voldsomt sammen omkring den brudte hinde. Resultatet er at blodpladernes sammenklotning, lukker karret komplet og et AMI er en realitet. Da der ikke længere kommer blod igennem karret, vil den del af hjertet, som suppleres af netop denne kranspulsåre, lide af iltmangel og CO2-ophobning. Denne proces ændrer den elektriske overlevering og kan ses på et EKG.          

Et AMI vil i den akutte fase, oftest vise sig på et EKG i form af ST-elevation eller ST-depression.
I den hyperakutte fase kan det dog ses i form af negative T-takker (undtaget V1 og AVR) eller forhøjede T-takker.
Under alle omstændigheder vil T-taksforandringer være der hvor man bør starte med at lede efter AMI på EKGét.

J-punktet
J-Punktet er præcis der hvor QRS-komplekset slutter og stregen går over mod T-takken.

ST-Elevation / Depression
ST-Elevation / Depressioner højdeforskellen mellem J-punktet og den isoelektriske linie!

Bagvægsinfarkt

Hos 90% af den danske befolkning, vil afledningerne: II + III + aVF afspejle bagsiden (Inferior) af hjertet, via den højre coronaraterie.

Patienter med bagvægsinfarkt (Inferior) er ofte meget dårlige først i forløbet, med lavt blodtryk, kvalme, opkast, er stærkt svedende og har det meget dårligt, men har paradoksalt, ofte et bedre outcome end patienter med forvægsinfarkt (Anterior). (Huskeregel: Bæ, bræk og bagvægsinfarkt). Bagvægsinfarkt (Inferior) kan ”trække ud” til siden (Lateralt). –Man kan i disse tilfælde se ST-elevation i både aVF, II, III og måske også i de laterale afledninger I, V5, V6.

Forvægsinfarkt

Patienter med Forvægsinfarkt (Anterior) har således ofte, ikke så svære symptomer, men får oftest større men og dermed ringere livskvalitet, end patienter med Bagvægsinfarkt, i sidste ende. Forvægsinfarkt (Anterior) viser sig i V3, V4 og kan ”trække ud” i eksempelvis V2 eller V5.

Generelt siger man at der skal være ST-elevation i mindst 2 afledninger på EKGét, som anatomisk ligger ved siden af hinanden, før at vi, ud fra EKGét alene, kan formode at der er en infarkt.

Disse forvægsinfarkter, er anatomisk oftest i den venstre coronararterie i venstre hjertehalvdel og kaldes i visse fora for "Widowmaker". Det "charmerende" øgenavn, fortæller lidt om alvoren bag disse infarkter.

Tombstone: I det tidlige forløb kan AMI vise sig som T-tak´s forandringer ved at forhøje T-takken. Er T-takken højere end 10 mm i de præcordiale afledninger, eller 5 mm i ekstremitetsafledningerne, er det et udtryk for AMI og skal behandles derefter, dog er dette ofte helt normalt hos teenagere. Den høje T-tak kan ligne en gravsten: Huskeregel = Tombstone.

Forandringer i EKG ved AMI - Det dynamiske EKG

Forandring i EKGét er meget karakteristisk ved AMI. Dette kan ændre sig på mange måder, men vil oftest vise sig som ST.forandringer.

Faktisk kan EKGét forandre sig fra det meget kritiske, til et normalt EKG i løbet af kort tid. Jeg har selv set en kraftig ST-elevation i flere afledninger, forandre sig til et helt normalt EKG på under ½ time. I nævnte tilfælde reagerede patienten meget positivt på medicinsk behandling. Ilt, Nitroglycerin, Acetylcalicylsyre, Plavix og ikke mindst Heparin som har en trombolytisk effekt. Man taler om et "dynamisk EKG".

Andre gange forsvinder ST-elevationen ikke, men EKGét kan alligevel forandre sig meget voldsomt. I eksemplerne herunder vises en ekstrem forandring på samme patient, inden for en time. Bemærk tidspunkterne.

Grenblok

Generelt

I nogle tilfælde kan en grenblok vise et EKG med ST-elevation eller ST-depression, der ligner AMI så meget at det kan være meget svært at skelne. Grenblok viser sig oftest med en M-agtig og breddeøget karakter af QRS-komplekset – M-konfiguration. Se efter grenblok i afledning: V1.

Ved en venstresidig grenblok er hovedkomplekset under den isoelektriske linie i V1, samt oftest en kaninører-agtig M-konfiguration i V6.

Ved en højresidig grenblok er hovedkomplekset over den isoelektriske linie i V1, samt oftest en kaninører-agtig M-konfiguration ligeledes i V1.

Huskeregel: Grenblok er som en blinklyskontakt: Venstre er nedad og højre er opad.

Et EKG med grenblok, kan ikke umiddelbart anvendes til at tyde et EKG.

Og dog.... Hvis en venstresidig grenblok opfylder nogle helt specielle kriterier, kan man alligevel bruge et sådan EKG til at diagnostisere STEMI (ST-Elevations Myokardie Infarkt). Disse kriterier benævnes "Sgarbossa Kriterierne" og er beskrevet herunder.

Sgarbossa Kriterierne

Jeg fik en E-mail fra Henrik Hovgaard, som gjorde mig opmærksom på Sgarbossa Kriterierne. Efterfølgende kontaktede jeg Overlæge Christian Therkelsen, fra Skejbys Kardiologiske afdeling B1, for at få en nærmere forklaring. Christian er en af landets førende eksperter på området, som anerkendelsesværdigt, har stået i fronten for en række spænende projekter. Dermed kan jeg ikke forestille mig bedre kilde!

Sgarbossa Kriterierne sammenholdes med et EKG med venstresidig grenblok og anvendes af kardiologerne til at vurdere om en patient, skal opereres akut med såkaldt ballonudvidelse, (Primær PCI, Perkutan Coronar Intervention). I visse kredse, argumenteres der for at kriterierne også dækker Pacemakerrytmer.

Formålet med Sgarbossa Kriterierne, er at diagnostisere STEMI. Dermed skal patientens klinik og historie, som altid, sammenholdes med tydningen af EKG.

Der er 4 kriterier, som hver især giver et antal point. Der skal minimum 3 point til at indikere et AMI, så i visse tilfælde, skal mere end et af kriterierne opnås, da nogle af kriterierne kun giver 2 point.

Kriterierne skal kun ses i én afledning, for at give point. Ses det i flere afledninger, giver det IKKE flere point, da det samme kriterie kun kan give det forudbestemte antal point, uanset hvor mange afledninger det optræder.

Konkordant/Diskordant
For at tingene giver mening, er det en forudsætning at man skelner mellem konkordant og diskordant. Bag de kryptiske ord, ligger egentlig ikke andet end retningsbestemmelse af hovedkomplekset og T-takken, altså om de er over, eller under, den isoelektriske linie.

Eksemplet herunder, viser et konkordant EKG, altså hvor både hovedkomplekset og T-takken, peger i samme retning. Samtidigt ses ST-elevation, hvilket peger på STEMI. Bemærk at dette er det eneste af Sgarbossa-kriterierne, man forholder sig til i Danmark! De øvrige kriterier er udelukkende relevant til internationalt brug.

Eksemplet herunder, viser et diskordant EKG, hvor hovedkompleks og T-tak, peger i modsatrettede retninger. At der samtidigt er ret kraftig ST-elevation på eksemplet, bør fange læserens blik, til vurdering om højden er større, eller mindre, end 5 millimeter, da det kan indgå i pointsystemet.

Kriterierne er som følger:

1. kriterie: ST-Elevation mere end 1 mm, i samme retning som hovedkomplekset (konkordant). - 5 point. Dette kriterie, er i praksis det eneste af Sgarbossa Kriterierne som anvendes i Danmark. Ses det i en eneste afledning, viser det oftest et AMI.

2. kriterie: ST-Depression i samme retning som hovedkomplekset i afledningerne V1, V2 eller V3 (konkordant). - 3 point.

3. kriterie: ST-Elevation, lig med, eller mere end 5 mm, i modsat retning af hovedkomplekset (diskordant). - 2 point.

4. kriterie: ST-Elevation, større end 25% af S-takken, i modsat retning af hovedkomplekset (diskordant). - 2 point.

På dette EKG, ses et godt eksempel på en venstresidig grenblok, som falder ind under Sgarbossa Kriterierne. Sammenholder man den fremhævede afledning med det første af kriterierne, ses godt 1 mm ST-Elevation i samme retning som hovedkomplekset. Dette er nok til at mistænke STEMI og sammenholdt med patientens historie og klinik, kan det være nok til at indkalde patienten til akut KAG, med henblik på PCI, (akut udført ballonudvidelse).

Sammendraget af Sgarbossakriterierne, set med danske øjne, er såre simpelt, netop fordi at man kun forholder sig til det første kriterie. Finder man en konkordant aftegning, et eneste sted, i et EKG med venstresidig grenblok, har man sansynligvis en patient med STEMI. Kan man, med andre ord, genkende den øverste figur, som er afbilledet i dette afsnit, ved man egentligt hvad skal vide om Sgarbossakriterierne i Danmark.

Vurdering af EKG ved AKS / AMI

Der findes ingen faste regler for hvordan man vurderer et EKG, så det drejer sig om at finde en logisk rækkefølge, så man ikke overser noget. Jeg vil prøve at lave en punktopstilling over den metode jeg selv anvender:

• Rytmebestemmelse. Hvordan ser rytmen ud på en længere papirstrimmel? (Omkring ½ meter papir).
• Er der grenblok? Se især i V1. Er der grenblok er EKGét uanvendeligt til vurdering af AMI, med mindre at der er tale om en venstresidig grenblok, som vurderes efter Sgarbossa Kriterierne.
• Er der ST-elevation eller depression? I så fald, sidder de anatomisk i forhold til hinanden?
• Er der forhøjede T-takker. -Henholdsvis større end 5 / 10 mm i Ekstremitet / Precordiale afledninger. -Dette sammenholdes med patientens alder, da dette er normalt hos unge.
• Er der negative T-takker i andre afledninger end aVR og V1?
• Er der markante Q-takker?
• Forandrer EKGét sig? Er der tale om et dynamisk EKG, er der noget galt.
• Hvis der er mulighed for det, er det en fordel at kunne sammenligne med et ældre EKG, fra samme patient.

Fejlfortolkningsmuligheder

Der kan være flere muligheder for at der på et EKG er en aftegning som fejlfortolkes som et AMI eller måske et AMI som slet ikke bliver opdaget. Jeg vil i det efterfølgende nævne de mest almindelige:

• Grenblok.
• Lungeemboli. (Hold øje med iltmætningen).
• Gamle skader. Et eventuelt gammelt AMI kan efterlade de særeste aftegninger på et EKG.
• Pericarditis. Betændelse i hjertesækken kan forandre EKGét så det ligner AMI. Sjældent.
• AMI i højre hjertehalvdel. Kan desuden give ret forvirrende aftegninger, da de præcordiale afledninger som udgangspunkt placeres i venstre side. Sjældent.
• Støj. Elektrisk støj eller en urolig patient, kan give besynderlige aftegninger på EKGét.
• Patientens alder! Et meget ungt menneske, kan præsentere et EKG, som ser meget mistænkeligt ud, uden at der er det fjerneste galt.

Pericarditis

En af de fejlfortolkningsmuligheder som er meget svære at skelne fra et AMI, er Pericarditis, (en betændelsestilstand i hjertesækken), som af en eller anden årsag kan tegne ST-elevation på EKGét,. Faktisk kan det ligne så meget at det er umuligt at skelne på EKGét og for at det ikke er løgn, ligner patientens symptomer også et AMI. I visse tilfælde kan selv eksperter fejlvurdere en sådan patient, netop på grund af de store ligheder. Smerterne er ofte stillingsbetonet og kan ændre sig, eller måske endda forsvinde helt, hvis patienten ændrer positur, eksempelvis læner sig frem- eller bagover.
Heldigvis ser vi ikke tilstanden så ofte, faktisk relativt sjældent, men nu er det endeligt lykkedes mig at finde et rigtigt godt eksempel.

Patientens tilstand var, smerter i brystet, trækkende lidt ud i venstre arm, en let følelse af åndenød, angst og uro. -Det ligner jo alt sammen et AMI, bortset fra at tilstanden var kommet krybende over nogle timer i stedet for den sædvanlige pludselige optræden. Patienten havde haft influenzalignende symptomer i nogle dage. EKGét ses herunder.

Herunder er et EKG fra samme patient, blot taget ½ time senere. Bemærk at den ellers så skråsikre LP12, denne gang har fejlfortolket diagnosen, uden at der er nævneværdige forskelligheder på EKGét. Dette understreger blot hvor vanskeligt dette tilfælde er at vurdere.

Elektrisk støj

Herunder et eksempel på at støj kan se underligt ud. LP12 opfordrede ligefrem til at kontrollere patienten og jeg kan i den forbindelse oplyse at denne var klar og vågen. Først på den 12 afledede udskrift var det tydeligt at der var system i galskaben (nederst).

STEMI / NON STEMI

ST-elevations AMI betegnes i den medicinske verden som ”STEMI” = ST Elevations Myocardie Infarkt. Dette billede viser typisk resultatet af et sygdomsforløb, hvor indersiden af karvæggen er brudt og blodpladerne (trombocytterne) uhæmmet klotter sig sammen om stedet og totalt blokerer karret. (Beskrevet længere oppe på siden).

Ami uden ST-elevation betegnes som ”NON STEMI” = NON ST Elevations Myocardie Infarkt. NON STEMI vil vise et EKG med markante ST-depressioner i stedet for eleveringer. Sygdomsforløbet her, adskiller sig ved at blodpladernes sammenklotning enten ikke er til stede, eller er begrænset så karret ikke er komplet blokeret. Ofte vil der være tale om en klot som frit drivende med strømmen, kiler sig fast i en forsnævring. Essensen ved NON STEMI er at blodkarret ikke er komplet blokeret og der, trods alt, kan trænge en lille smule frisk blod forbi.

De kliniske symptomer ligner hinanden og hospitalets endelige behandling er da også den samme: KAG (Koronar Angio Grafi) & PCI (Perkutan Coronar Intervention), eller CABG (Coronar Bypass operation), eller sagt på næsten dansk: Ballonudvidelse eller bypass-operation.

Forskellen er dog at STEMI skal behandles omgående, hvor NON STEMI godt kan vente op til 2 – 3 dage.

Intet er endegyldigt og det gælder også EKG. –Ved en meget markant ST-depression i de præcordiale afledninger, kan der være tale om afspejlinger fra bagvæggen og således vise et STEMI i bagvæggen i stedet for et NON STEMI i forvæggen. Dette ses bedst hvis man ser EKG-strimlen på hovedet, bagfra igennem papiret op mod lyset, men dette må siges at være ”langhåret” EKG-tydning. Nedenstående billede er et eksempel, hvor man til højre ser EKGét til venstre bagfra på hovedet. I dette tilfælde et STEMI i bagvæggen, selv om det ligner et NON STEMI i forvæggen.

Endelig kan en lungeemboli ændre EKGét så det ligner et AMI på en prik. Dog er der oftest flere afledninger med elevation ved lungeemboli end ved AMI, men det kan være næsten umuligt at vurdere præhospitalt, især da de kliniske tegn også ligner hinanden meget. Min erfaring siger mig dog at der er en tydelig tendens til at iltmætningen (Satuationen) falder støt og nådesløst ved lungeemboli, selv ved et stort ilttilskud, hvorimod at den oftest let kan holdes på et normalt leje ved AMI.

Bemærk de meget markante konkordante (til samme side som hovedkomplekset) ST-depressioner i forvægsafledningerne. Ved at vende papiret om og holde det op mod lyset, ses de tydeligt igennem papiret og ligner nu ST-elevationer. Det som først ligner et NON-STEMI i forvæggen, er i virkeligheden afspejlinger fra et STEMI i begvæggen. Indprint dig den markante form på ST-stykkerne og husk dem!

Herunder et godt eksempel, næsten ens med figuren ovenfor, selv om de kommer fra 2 helt forskellige patienter.

Manden havde haft ondt nogle uger, men den dag vi optog dette EKG, var det særligt slemt med smerterne. Lidt atypisk bagvægsinfarkt, virkede manden ikke særligt klinisk påvirket og var varm og tør.

Ved at vende papiret om, kunne dette ses og mistanken om et STEMI dukkede op. Vi kontaktede Skejby og fik lavet en aftale om Primær PCI.

På vejen til Skejby, ændrede EKGét sig, som følge af behandling med Heparin, Plavix, Magnyl og Nitroglycerin og endte med at se sådan her ud.

Dermed var der tydeligvis dynamik i EKGét og vor mistanke blev understøttet heraf.

KAG (Koronar Angio Grafi, undersøgelse med kateder, kontrastvæske og scanning) viste at der netop var et STEMI i bagvæggen og efter PCI (Perkutan Coronar Intervention, Ballonudvidelse og indsættelse af stent), var manden rask igen. Han slap tilsyneladende uden men.

EKGét ovenfor:

ST-elevation – OBS Akut Coronar Syndron

•J-punktet (QRS-kompleksets slutning) og ST-segmentet, tydeligt hævet (ST-elevation), eller sænket (ST-depression), over den isoelektriske linie i mere end 2 afledninger.

Bemærk: Voldsom ST-elevation i afledning: 2, 3, aVF, V4, V5 og V6. Voldsom ST-depression, Afspejlninger, i afledning: aVR, aVL, V1, V2 og V3. – ST-depression kan også være et udtryk for ischæmi. Denne patient gik kort efter over i Tosade de Pointes og derefter over i Ventrikelflimmer, Blev stødt i gang igen og fik en ballonudvidelse. –Patienten overlevede.

Q-takker

Hvis der er en Q-tak større end 1 lille tern, viser det ofte en ”gammel” hjerteskade, eksempelvis AMI. Hvis disse takker er større end 25 % af det samlede QRS-kompleks højde, er der helt sikkert tale om en gammel skade! Dette kaldes "Patalogisk Q-tak".

–Dog kan der være små Q-takker i afledningerne: III, V1 & AVR i et normalt EKG, uden foregående sygdom. Gamle skader kan også vises som ST-depression.

Illustrationen herunder viser et typisk forandringsforløb ved AMI. Disse forandringer er permanente.

Herunder ses typiske blivende Q-taks forandringer efter en bagvægsinfarkt. Patologisk Q-tak

Ischæmi

Ischæmi betyder at der er så lidt blodgennemstrømning at vævets behov for ilt ikke bliver dækket. På EKGét kan det vise sig på flere måder, eksempelvis som ST-depression. En eller flere negative T-takker i afledningerne II, III, AVF, eller i de præcordiale afledninger, kan også skyldes Ischæmi.

Afledningerne i et EKG

Afledningerne i et EKG kan opdeles i 2 grupper, de præcordiale- og ekstremitetsafledningerne.

De præcordiale afledninger er alle "V-afledningerne", V1, V2 osv. Det er dem der fysisk er placeret midt på brystet og ud i siden og de viser den del af hjertet som de "peger på".

På et traditionelt ventresidet EKG, er de præcordiale afledninger placeret således:

V1, V2 - Placeres over det 4. intercostale rum, (mellem ribbenene), på hver side af Sternum, (brystbenet) og præsenterer Septum, (hjertets skillevæg).

V4 placeres over 5. intercostale rum neden for midten af Clavicula, (kravebenet). V3 placeres over 5. ribben midt imellem V2 og V4.

V3 og V4 præsenterer hjertets anteriore del, (forvæggen).

V5 og V6 placeres over 5. intercostale rum og fordeles så V6 sidder placeret lige neden for skulderleddet, på siden af brystkassen. V5 placeres midt imellem V4 og V6.

V5 og V6 præsenterer et udsnit af hjertets laterale del, (siden).

Der er en lille fælde, som man let falder i, når man føler efter første intercostalrum med fingrene. Kravebenet "Clavicula" er også fæstnet på brystbenet, lige over første ribben. Er man ikke opmærksom på det, kan man fejlagtigt tro, at mellemrummet mellem kravebenet og første ribben, er første intercostalrum. Dermed risikerer man at placere alle de præcordiale afledninger for højt på brystkassen. Pilen på billedet af skelettet herunder, viser hvor det kan gå galt.

Måske er det lettere at se på den anatomiske model herunder.

Ekstremitetsafledningerne kræver lidt forklaring. I starten undrede jeg mig over hvordan man kunne få flere afledninger på et EKG, end man fysisk satte ledninger på patienten. Det har sin simple forklaring i det man får en computer til at lave nogle gennemsnitlige beregninger af ekstremitetsafledningerne og disse kommer ud på EKGét som visuelle afledninger.

Ekstremitetsafledningerne placeres, som navnet siger, traditionelt på ekstremiteterne, oftest ved håndled og ankler. -Præhospitalt placerer man dem blot på skuldre og hoftekam.

Ekstremitetsafledningerne består fysisk af 4 ledninger. En til hver arm/skulder og en til venstre ben/hofte, samt en "stelledning" til at danne kredsløb. Sidstnævnte placeres traditionelt på højre ben/hofte, men kan i princippet placeres hvor som helst på patienten. -Prøv selv at flytte den og konstatér ved selvsyn at dennes placering er underordnet.

AVR (jeg husker avR som R = Right = højre) placeres på højre arm/skulder. AVR har i sig selv ikke nogen værdi til diagnose og takkerne vender oftest omvendt i denne afledning. Dette fænomen opstår fordi at den "ser" lige ned mod Sinusknuden og strømmen af samme årsag driver direkte væk fra afledningen. AVR har kun sin værdi som grundlag for de gennemsnitsberegninger som danner afledningerne I og II.

AVL (Jeg husker avL som L = Left = venstre) placeres på venstre arm/skulder. Både AVL og den gennemsnitsberegning som ligger imellem AVR og AVL, benævnt som afledning I (romertal 1), præsenterer udsnit af hjertets laterale del (siden).

AVF (jeg husker avF som F = Foot = fod) placeres på venstre ben/hofte. Både AVF og de tilhørende gennemsnitsberegninger, præsenterer den inferiore del af hjertet (bagvæggen). Disse gennemsnitsberegninger hedder II og III (romertal 2 og 3). II er gennemsnittet af AVR og AVF, III er gennemsnittet af AVL og AVF.

Skal man lave et sammendrag af teksten, ser essensen således ud:

V1 og V2 = Skillevæggen

V3 og V4 = Forvæggen

V5 og V6, samt I og AVL = Sidevæggen

II, III og AVF = Bagvæggen

Forvirret??? -Jeg har prøvet at illustrere tingene med tegningen nedenfor.

Illustrationen herunder viser hvordan ekstremitetsafledningerne "ser" hjertet, vist med de tynde pile fra afledningerne. Som det fremgår heraf, er afledningerne I + II + III gennemsnitsberegninger af de afledninger, som de er placeret imellem, på illustrationen. Disse er som nævnt foretaget af en computer.
Dette er årsagen til at man kan få flere afledninger på EKGét, end man fysisk sætter ledninger på patienten.

QT-Interval - Vises i talform på LP12-EKGét

QT-Intervallet er normalt mindre end 0,48 sekund. Patienter med et QT-Interval større end 0,48 sekund, kan i visse tilfælde, spontant få rytmeforstyrrelser og gå over i "Tosade de pointes" og dermed hjertestop. Dette ses også hos ganske unge mennesker.
Årsagerne til forlænget QT-Interval, kan være eksempelvis genetisk (arveligt), eller et lavt kalium / magnesium indhold i kroppen. Visse medicintyper kan også give forlænget QT-Interval, som visse antihistaminpræperater, Citromax (antibiotika) og Cordarone.

Behandlingen mod kronisk forlænget QT-Interval, er pacemaker og / eller betablokker.

Tilstanden er ret sjælden.

Herunder et EKG som viser et forlænget QT-interval. At der nu og da kommer ekstrasystoler gør EKGét mere interessant.

Herunder vises essensen af problemet, da QT-syndromet i sig selv ikke giver gener. Bemærk at T-takken er så langt fremme at den ikke er afsluttet, inden at P-takken begynder (pilen). Hvis P-takken starter imens T-takken stadigvæk er i sin vulnerable periode, kan der ske rytmeforstyrrelser, i værste tilfælde konvertere til Tosade de Pointes.

Det er mit håb, at du fik noget ud af læsningen, så tydning af EKG, nu virker knabt så mystisk. Det basale er egentligt ikke så uoverskueligt, som det virker til ved første øjekast. Til gengæld kan det godt drille lidt i praksis, hvor støj på EKGét, kan få tingene til at se besynderlige ud. Fortvivl dog ikke! Al begyndelse er vanskelig, så bare klø på og kig på så mange strimler som muligt og så bliver det hurtigt naturligt.

Måske kan siden om KOL også interessere dig? Her findes også beskrivelser af høj- og lavtrykslungeødem, som ligeledes er hjerterelaterede.
Siden om KOL klik her

Rigtig god læselyst.

Til toppen